Острое нарушение мозгового кровообращения

Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу) занимает лидирующие позиции в структуре смертности и инвалидизации населения во всем мире, является актуальной проблемой современной медицины; последствия ОНМК могут значительно ограничивать повседневную деятельность человека, возможность самообслуживания, социальную интеграцию и снижать качество жизни¹³.

Классификация ОНМК

Диагноз ОНМК классифицируется по продолжительности и стойкости неврологических нарушений на транзиторную ишемическую атаку (неврологический дефицит возникает и регрессирует в течение 24 часов, не сопровождается инфарктом мозга) и инсульт (неврологический дефицит возникает и сохраняется более 24 часов или приводит к летальному исходу вследствие формирования инфаркта головного мозга)^1,3. Различают 3 вида инсульта: ишемический (его доля составляет 85% случаев), геморрагический и венозный. Повторные транзиторные ишемические атаки являются предвестником развития инсульта в будущем и требуют проведения диагностических мероприятий, выявления факторов риска и назначения профилактического лечения, в том числе нейропротективного.

Выделяют следующие периоды ишемического инсульта: острейший (первые 3 суток); острый (от 3 до 28 суток); ранний восстановительный (от 28 суток до 6 месяцев); поздний восстановительный (от 6 месяцев до 2 лет); период остаточных явлений (от 2 лет)^{6, 11, 13}.

Причины ОНМК

Для нормального функционирования головного мозга необходимо постоянное поступление достаточного количества кислорода и питательных веществ к нервной ткани. Инфаркт - это участок органа, подвергшийся некрозу вследствие внезапного нарушения его кровоснабжения и соответственно доставки кислорода и питательных веществ. Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) - это остро развившийся некроз определенной области мозга в результате полной окклюзии (закупорки) кровоснабжающего его сосуда. Существует классификация (TOAST) ишемического инсульта на подтипы по механизму развития: атеротромботический подтип, кардиоэмболический подтип, лакунарный подтип, гемодинамический подтип, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Существует множество болезней и патологических состояний, которые способны привести к окклюзии (закупорке) магистральных артерий головы и следовательно к инфаркту головного мозга:

Артериальная гипертензия;
Стенозирующий атеросклероз;
Сахарный диабет;
Заболевания сердца (фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, протезирование клапанов, врожденные и приобретённые пороки сердца, миксома предсердия, инфекционный эндокардит, аутоиммунный эндокардит Либмана-Сакса);
Нарушения притока крови к головному мозгу из-за резкого снижения артериального давления на фоне критического стеноза магистральных артерий головы (более 70% диаметра сосуда);
Изменения реологических свойств крови с тенденцией к тромбообразованию на фоне врожденных и приобретённых тромбофилий (антифосфолипидый синдром, гипергомоцистеинемия), злокачественных новообразований, лейкозов, приема оральных контрацептивов, серповидно-клеточной анемии) [1, 3].

Геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние) возникает вследствие разрыва внутримозгового сосуда и скопления крови в паренхиме головного мозга или разрыва артериальной аневризмы и проникновения крови в субарахноидальное пространство. Ведущими факторами риска геморрагического инсульта являются артериальная гипертензия, внутричерепная аневризма (патологическое расширение просвета артерии головного мозга), артериовенозная мальформация (патологическое соустье между артерией и веной головного мозга)^{1, 6, 7, 13}.

Симптомы ОНМК

Клиническая картина при остром нарушении мозгового кровообращения разнообразна и зависит от локализации и объема очага поражения головного мозга. Головной мозг кровоснабжается каротидным и вертебро-базилярным бассейнами (ВББ).

Очаговые неврологические симптомы ОНМК по ишемическому типу в каротидном бассейне:

Двигательные нарушения (односторонняя слабость в руке и ноге);
Асимметрия лица (односторонняя слабость мимической мускулатуры - сглаженность носогубной складки, опущения угла рта);
Чувствительные нарушения (чувство онемения в половине тела, руке или ноге);
Речевые нарушения (невнятная и нечеткая речь, затруднения в подборе нужных слов, трудности понимания речи окружающих);
Зрительные нарушения (внезапное снижение зрения на один глаз, выпадение поля зрения, серое пятно в поле зрения).

Очаговые неврологические симптомы ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне (ВББ):

Головокружение (ощущение неустойчивости и вращения);
Атаксия (шаткость при ходьбе, нарушение координации движений);
Двоение предметов перед глазами (диплопия);
Зрительные нарушения (нечёткое зрение на оба глаза одновременно);
Двигательные нарушения (слабость конечностей на одной стороне сочетается со слабостью мимической мускулатуры на противоположной стороне - альтернирующие синдромы) [2, 6].

В клинической картине ОНМК по геморрагическому типу преобладает общемозговая симптоматика (интенсивная головная боль, тошнота и рвота, не приносящая облегчение, нарушение сознания, судороги) над очаговыми неврологическими нарушениями (выявляются преимущественное при внутримозговом кровоизлиянии).

К какому врачу обратиться?

Лечение ОНМК - прерогатива врача-невролога, который своевременно проведёт оценку неврологического статуса, направит на необходимые для точной постановки диагноза методы диагностики и проведёт их расшифровку, назначит эффективную терапию.

Диагностика ОНМК

Всем пациентам с предварительным диагнозом ОНМК показано проведение нейровизуализации посредством компьютерной (КТ) или высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ). В первые сутки заболевания более предпочтительно выполнение КТ, позволяющей безошибочно провести дифференциальную диагностику между ишемическим и геморрагическим инсультом и выбрать тактику лечения пациента. По показаниям дополнительно может быть назначена КТ- и МР-ангиография. С целью уточнения причины ОНМК показано дополнительное проведение дуплексного сканирования магистральных артерий головы, эхокардиографии, ЭКГ или холтеровского мониторирования, люмбальной пункции при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние^{6, 7}.

Лечение ОНМК

Все больные с острым нарушением мозгового кровообращения подлежат срочной госпитализации, лечению и обследованию в специализированных неврологических клиниках. В современной неврологии протокол лечения ОНМК состоит из двух направлений: системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) в первые 4,5 часа от появления неврологического дефицита (по рекомендациям European stroke organization и American stroke association) и внутрисосудистая тромбэкстракция (механическое удаление тромба) с использованием стент-ретривера или аспирационного катетера. Суть тромболитической терапии - это растворение тромба, который привёл к закупорке (окклюзии) магистральной артерии головного мозга и развитию инфаркта головного мозга в течение первых 4,5 часов после окклюзии. Данный вид терапии значительно увеличивает степень восстановления неврологических нарушений после ОНМК, но имеет огромный перечень противопоказаний, главные из которых: неизвестное время возникновения неврологического дефицита (или превышение терапевтического окна более 4,5 часов) и ряд сопутствующих заболеваний и патологических состояний, которые увеличивают риск геморрагической трансформации ишемического инсульта^{2, 6, 13}.

Профилактика ОНМК

Первичная и вторичная профилактика ОНМК направлена на коррекцию ведущих факторов риска его развития:

Контроль артериального давления (назначение антигипертензивной терапии);
Назначение пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий;
Назначение статинов при повышении уровня холестерина в крови;
Адекватное лечение сахарного диабета;
Проведение эндартерэктомии или стентирования при критическом стенозе магистральных артерий головы (атеросклеротическая бляшка размером более 70% диаметра артерии)^{4, 8, 11, 13}.

Прогноз ОНМК

Прогноз зависит от объема и локализации очага поражения головного мозга, своевременности обращения за медицинской помощью, проведения патогенетического и нейропротективного лечения, тяжести неврологического дефицита в дебюте заболевания.

Осложнения ОНМК

Серьезными осложнениями, влияющими на прогноз, являются острая окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром, геморрагическая трансформация ишемического инсульта, ТЭЛА, рецидивирующее внутричерепное кровоизлияние.

Глиатилин

Несмотря на результативность и основательную доказательную базу, системная тромболитическая терапия и внутрисосудистая тромбэкстракция имеют широкий ряд противопоказаний, именно поэтому актуальным остаётся внедрение других эффективных методов лечения, одним из которых является нейропротекция. Данное направление терапии может стать одним из наиболее перспективных, так как ранее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера острого нарушения мозгового кровообращения (инфаркт или кровоизлияние). Одним из наиболее эффективных нейропротекторов является препарат Глиатилин (действующее вещество холина альфосцерат), обладающий способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, повышать устойчивость нервной ткани в условиях нехватки кислорода и питательных веществ, замедлять воспалительные и некротические процессы. В организме холина альфосцерат расщепляется на холин и глицерофосфат, который является предшественником фосфолипидов мембран, оказывает положительное влияние на функциональное состояние мембран нейронов. Препарат препятствует развитию эксайтотоксичности, блокирует вызванный ишемией выброс глутамата, облегчает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, улучшает пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов^{14, 15}.

О препарате

Часто задаваемые вопросы

Обязательно ли при подозрении на ОНМК проходить КТ/МРТ головного мозга?

Да, обязательно, эти исследования являются необходимыми для точной постановки диагноза, исключения внутричерепного кровоизлияния. От точной постановки диагноза зависит тактика лечения.

Что делать если признаки ОНМК появились после пробуждения ото сна и я не знаю их точное время возникновения?

В таком случае проведение системной тромболитической терапии или внутрисосудистой тромбэкстракции Вам противопоказано, так как их проведение ограничивается временным диапазонов в 4,5 и 6 часов соотвественно. Но существуют и другие эффективные методы лечения - нейропротекиция одна из них.

Я очень боюсь выполнения люмбальной пункции, она всегда показана при подозрении на ОНМК?

Люмбальная пункция это дополнительный метод исследования, который назначается только после проведения МРТ и КТ головного мозга, когда есть клинические симптомы субарахноидального кровоизлияния (интенсивная головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», тошнота и рвота, не приносящая облегчение), но по данным нейровизуализации его выявить не удалось. С помощью люмбальной пункции можно подтвердить или исключить наличие крови в спинно-мозговой жидкости.

Можно ли как-то предупредить развитие ОНМК?

Да, можно, существует первичная и вторичная профилактика, а также методы немедикаментозного лечения (здоровое питание, коррекция гиподинамии, отказ от курения, снижение веса).

Действительно ли существуют различия в заболеваемости ишемическим инсультом между мужчинами и женщина?

Да, существуют, до наступления менопаузы у женщин эстрогены защищают эндотелий сосудов от прогрессирования атеросклероза, поэтому у мужчин дебют заболевания наблюдается в более молодом возрасте, нежели у женщин.