Головокружение у пожилых
Головокружение у пожилых (или вертиго) является наиболее частой жалобой при обращении за медицинской помощью. Распространённость вертиго, по литературным данным, у лиц старше 80 лет достигает 50 %. При этом, головокружение является решающим фактором снижения качества жизни и социально-бытовой активности1.
Головокружение у пожилых людей может включать в себя самые разнообразные состояния: ощущение вращения, шатания, неустойчивости при ходьбе и даже нарушение ориентации в пространстве. Таким образом, структурированный анамнез и клиническое обследование являются наиболее важными элементами в выяснении первопричины жалоб2. Стоит отметить, что пожилые пациенты помимо головокружений испытывают нарушения походки. В связи с этим, возрастает риск падений, что нередко приводит к травмам и переломам. Травмирование в пожилом возрасте ведёт к значительному уменьшению активности пациентов, повышению зависимости от окружающих, появлению страха перед новым возможным падением, что позволяет рассматривать вертиго в качестве одного из ведущих факторов, ведущих к инвалидности лиц в возрасте старше 65 лет3.
Причины
Считается, что в основе головокружения у пожилых людей лежат несколько причин, одна из которых — это цереброваскулярные заболевания, такие как гипертоническая болезнь и атеросклероз. Вследствие возрастных сосудистых изменений происходят нарушения гемодинамического кровотока в белом веществе головного мозга, которые в сочетании с церебральной постуральной гипотензией способствуют развитию головокружений. Также важную роль в генезе вертиго играют дегенеративные процессы в вестибулярных рецепторах и нейронах вестибулярных центров центральной нервной системы и мозжечка4.
Возрастные изменения периферической вестибулярной системы заключаются в прогрессирующей дегенерации сенсорного эпителия и в первую очередь волосковых клеток 1-го типа и эфферентных нервных волокон. Например, в одном из исследований было выявлено сокращение волосковых клеток в ампулярном рецепторе полукружных каналов у лиц старше 80 лет на 12%, а старше 90 лет — на 25%. Значимые изменения происходят и в сосудистой системе внутреннего уха: снижается кровоток и утолщаются стенки артериол за счёт отложения коллагена. Возрастным изменениям подвержен и вестибулярный нерв. По литературным данным, по мере старения истончаются аксоны преддверно-улиткового нерва, а в самом нерве откладываются амилоидные тельца. В результате, снижается проводящая способность вестибулярного нерва. Возрастные изменения затрагивают и центральные отделы вестибулярного анализатора. В первую очередь, они сказываются на состоянии медиального вестибулярного ядра, играющего важную роль в обеспечении вестибулоокулярного рефлекса и вестибулярной компенсации5.
По данным немецкого Центра вертиго и нарушения баланса (Мюнхен) среди наиболее частых причин головокружений у пожилых выделяют двустороннюю вестибулярную недостаточность, вертиго центрального генеза и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)2. Ниже представлены особенности вестибулярных нарушений в пожилом возрасте.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
У пожилых пациентов ДППГ встречается достаточно часто, поскольку вероятность выпадения частиц отолитов во внутреннем ухе с возрастом увеличивается. Диагностические подсказки даёт классический анамнез заболевания, при котором пациент описывает короткие приступы вращательного головокружения, вызывающиеся изменением положения головы; эти приступы могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Типичными триггерами являются повороты в постели - например, для того чтобы посмотреть на будильник; наклон головы назад или вперёд. В постановке диагноза врачу помогут диагностические маневры.
Двусторонняя вестибулярная недостаточность
В случае двустороннего нарушения периферической вестибулярной функции пациенты отмечают головокружение, зависящее от движений; симптомы обычно усиливаются в темноте и при ходьбе по неровной местности. У части пациентов также наблюдается осциллопсия (мнимое ощущение прыгающих колебательных движений окружающих предметов), которая возникает из-за дисфункции вестибулоокулярного рефлекса. В генезе данного состояния часто играет роль применение ототоксических препаратов, например аминогликозидов, однако примерно в половине случаев при постановке диагноза конкретную причину выявить не удаётся.
Вертиго центрального генеза
Центральные вестибулярные расстройства развиваются из-за поражений вестибулярных структур и путей, включая вестибулярные ядра в продолговатом мозге, глазодвигательные ядра и центры в среднем мозге и мозжечке. При наличии очагового поражения мозга - например, инсульта или объёмного процесса – при неврологическом осмотре врач выявит определённые синдромы с типичными нарушениями глазодвигательных функций. В случае подозрения на головокружение центрального генеза, как правило, рекомендуют пройти МР-томографию для верификации диагноза.
Лечение
Лечение головокружений и расстройств равновесия у пожилых пациентов должно быть комплексным ввиду множества факторов, приводящих к недугу. Необходимо отметить важность осмотра врача-офтальмолога для коррекции зрения и своевременной диагностики возрастных часто встречаемых заболеваний глаз, например катаракты. Врач-невролог может назначить специальные таблетки от головокружения для пожилых, а также ряд метаболических и «сосудистых» препаратов для улучшения работы мозга в условиях недостаточного кровообращения. При назначении лекарственных средств необходимо учитывать, что практически все пожилые пациенты имеют в различной степени выраженные когнитивные расстройства (за которые во многом ответственно нарушение работы холинергических нейронов). В связи с этим целесообразно применять препараты, улучшающие функционирование данной системы. К таким средствам относится центральный холиномиметик холина альфосцерата (Глиатилин®)6.
Глиатилин
Глиатилин® хорошо проникает в головной мозг. Здесь, под действием ферментов он расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин необходим для образования ацетилхолина, недостаток которого влияет на развитие нарушений памяти, внимания и других когнитивных функций. Глицерофосфат помогает восстановить фосфолипиды мембран нейронов, которые разрушаются в условиях недостаточного кровообращения. Считается, что ускорение вестибулярной компенсации под его действием обусловлено также влиянием препарата на вестибулярные и глазодвигательные ядра ствола головного мозга. В связи с тем, что центральная вестибулярная адаптация и компенсация, зависят от хорошей передачи нервных импульсов, модулирующее действие препарата на холинергические системы ускоряет этот процесс. Также Глиатилин влияет на нейропластичность, которая имеет большое значение для адаптации, поскольку важна для невральной перестройки.
Ускорение вестибулярной компенсации под действием Глиатилина при головокружении периферического, центрального или смешанного происхождения подтверждено результатами клинических исследований. Врачи считают, что применение Глиатилина значимо и быстро приводит к ослаблению вертиго и нивелированию вестибулярных проявлений, а также уменьшению выраженности неустойчивости и симптоматики между приступами головокружения. Препарат достоверно улучшает качество жизни пациентов с головокружением.
Рекомендуется внутримышечное введение Глиатилина® в дозе 1000 мг (1 ампула) в сутки в течение 10 дней, а затем продолжить курс пероральной формой по 1 флакону 600 мг (7 мл) 2 раза в сутки утром и вечером до еды, запивая водой. Рекомендованный курс лечения 3-6 месяцев. Дозы и длительность лечения при необходимости могут быть изменены лечащим врачом в зависимости от клинической картины, особенностей течения заболевания, возраста и переносимости препарата.
Также нельзя забывать о вестибулярной гимнастике, включающую упражнения на стабилизацию взора, коррекцию равновесия и функции ходьбы.
Таким образом, пожилые пациенты с вертиго имеют свои особенности развития и течения вестибулярных нарушений. Естественные процессы старения вестибулярного анализатора, зрительной и соматосенсорной систем усложняют как диагностику вестибулопатии, так и её лечение. Факт наличия множества сопутствующих заболеваний, имеющихся у пожилых людей, утяжеляет имеющиеся вестибулопатии и требует мультидисциплинарного подхода, включающего консультации таких узких специалистов, как гериатра, окулиста, невролога, кардиолога и др.
