Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – самый частый диагноз, который невролог ставит пожилому пациенту. И одновременно – одна из наиболее таинственных и трудноизлечимых болезней.
Мастерский разбор клинического случая больного с ХИМ – это изюминка видеолекции эксперта-невролога, профессора В.В. ЗАХАРОВА (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова).
В течение этого заболевания у 68-летнего пациента Р. события развиваются, как в захватывающем фильме с неизвестным финалом. Эксперт анализирует их, раскрывает причины и дает свои рекомендации. В них Вы найдете ответы на самые актуальные вопросы практического невролога в борьбе с ХИМ.
«Официальный» диагноз ХИМ, как заметил В.В. Захаров, в МКБ 10 сформулирован не вполне ясно: «1.67.8: другие уточненные, в том числе ишемия мозга (хроническая)».
– И за этим расхожим диагнозом, – признается эксперт, – пока стоит больше вопросов, чем знаний. Недостаточно понятен патогенез ХИМ. Дискуссионны критерии диагноза и алгоритмы терапии. И все же уже формируются представления, объясняющие патофизиологические механизмы ХИМ и причины разных симптомов. А отсюда и следует назначать лечение, замедляющее прогрессирование болезни. Эти темы я и хотел бы обсудить на примере клинического случая из моей практики.
В.В. Захаров описал комплексное обследование Р., включавшее оценку неврологических симптомов, МРТ, клинико-нейропсихологические тесты. Обнаружились очаги сосудистой лейкоэнцефалопатии в субкортикальном белом веществе и перивентрикулярной зоне. Подтвердились когнитивные и двигательные нарушения.
Диагноз был уточнен следующим образом: ХИМ, развившаяся на фоне гипертонии и перенесенного ОНМК; умеренные когнитивные расстройства (24 балла по MoCa-тесту при норме 26 баллов) подкоркового характера, церебральная микроангиопатия (по данным МРТ).
– Базисная терапия ХИМ, – подчеркнул лектор, – похожа на мероприятия по профилактике инсульта. Она включает антигипертензивные средства, дезагреганты, антикоагулянты, статины, рекомендации по правилам ЗОЖ.
Соответственно, пациенту Р. были назначены лизиноприл, амлодипин, АСК + гидроокись магния и розувастатин. Однако усугубление когнитивных и двигательных нарушений продолжалось. Больной по-прежнему жаловался на слабость, тяжесть и затуманенность в голове. Тогда В.В. Захаров применил патогенетическую терапию ХИМ. Ее задачи – улучшить когнитивную функцию и обеспечить нейропротекцию.
Одна из ключевых причин ХИМ – это поражение ацетилхолинергической системы мозга. Поэтому в лечении таких пациентов успешно применяются холиномиметики центрального действия – прекурсоры холина. Обеспечивая нейроны ацетилхолином и стабилизируя клеточные мембраны, прекурсоры холина оказывают выраженное ноотропное и нейропротективное действие.
Популярным в российской неврологической практике холиномиметиком является Глиатилин® (холина альфосцерат).
– Пациенту Р. был назначен Глиатилин®, – сообщил профессор В.В. Захаров, – по оптимальной схеме для больных с ХИМ. Сначала в дозе 1000 мг в/в капельно в течение 2-х недель, затем в капсулах (400 мг) по 3 раза в день курсом 3 месяца. В результате больной почувствовал себя заметно лучше. Прекратились падения, улучшились когнитивные функции (MoCa-тест – 27 баллов), уменьшились «церебральные жалобы».